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毒物劇物譲り受け書

毒物劇物指定薬品のご購入の際には「毒物劇物譲り受け書」の提出が
法律で義務付けられております。

※下記の書面を印刷 (右クリック→画像を印刷) し、
本日の日付、氏名(捺印)、住所、職業、年齢、電話番号、ご注文の商品の個数を
ご記入の上 FAX送信してください。


お手数をおかけしますが、どうぞ宜しくお願い致します。
(なお、下記の商品以外のものは毒物劇物の指定外ですので、
「毒物劇物譲り受け書」のご提出は不要です。)

「右クリック→画像を印刷する」 でご利用ください。

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